Pflegeheimversorgung und Abrechnung: Das neue Kapitel 37 des EBM.

Wie Sie wissen, wurde neu das Kapitel 37 im EBM gestaltet, das die Pflegeheimversorgung regelt. Insbesondere wird die Kooperation (einfach über eine Kooperationsvereinbarung mit dem Heim) gefördert.
Siehe das Muster der KVBaWue für den Kooperationsvertrag:
2016-12-08_muster_kooperationsvertrag
Ergänzende Hinweise zu Zuschlag 3700 des EBM-Kapitel 37: Dieser ist nur bei Erbringung einer Leistung in der Praxis für einen Heimbewohner aus einer Einrichtung, mit der es einen Kooperationsvertrag gibt, ansetzbar. Es steht zwar nicht explizit in der Leistungslegende, tatsächlich ist aber die 37100 bei Behandlung der Patienten i.d. Praxis anzusetzen, die 37102 bei Heimbesuchen. Das ergibt sich aus den allg. Best. des EBM die besagen, das im Zweifel die zutreffendere GOP anzusetzen ist. Da die 37102 ein Zuschlag zur Besuchsziffer ist, ist diese bei Heimbesuchen die zutreffendere. Interessant ist der gegenseitige Ausschluss NUR im Behandlungsfall.

Zur Erinnerung: Insgesamt wurden ja neue ärztlichen Ziffern für haus- und fachärztliche Betreuung bei Patienten in Pflegeheimen beschlossen (Zuschlag 37100 zur VP oder GP, oder Zuschlag 37102 zur Heimbesuchsziffer 01410 bzw. 01413, 37105 aber nur zur 01413. Hierfür muss es allerdings zuvor einen Kooperationsvertrag mit der Heimeinrichtung geben, der zur Abrechnungsgenehmigung in der Praxis vorliegen muss.

Nicht daneben im gleichen Behandlungsfall (Quartal) ansetzbar, ist ein Zuschlag für den koordinierenden Arzt (37105, 275 Punkte), der häufig eher bei den Hausärzten zu verorten ist (nach Dr. Carl auf der BVDN-Herbst-VV, besonders da er mit deutlichen Dokumentationsaufwand verbunden ist). Desweiteren auch mögliche Fallkonferenz (Ziffer 37120, 64 Punkte/Kontakt, telefonisch möglich, aber höchstens 3 X im Krankheitsfall). Hierzu ist eine schriftliche Vereinbarung mit den anderen kooperierenden Ärzten d.h. überwiegend heimversorgenden Hausärzte erforderlich. Aus Sicht des BVDN ist der Vertrag attraktiv, extrabudgetär zu vollem Orientierungspunktwert. Vereinzelt wurden Bedenken bezüglich der Erreichbarkeit bis 22 Uhr geäußert. Hierzu ist zu sagen, das jedes vernünftig geführte Heim froh ist, wenn durch gute Organisation und Kommunikation alle Problem tagsüber geklärt sind und nicht durch den knapp besetzten Nachtdienst; auch mithilfe einer vernünftigen Bedarfsmedikation die von den Heimmitarbeitern auch eingesetzt werden muss !! Der entsprechende § (§3 im Vertrag) hat dabei einen normativen Charakter. Wird bei einer anlassbezogenen Prüfung die KV den Vertrag anfordern und stellt keine EBM konforme Regelung darin fest, muss Sie im Falle eines „einfach fahrlässigen Verstoßes“ das entsprechende Honorar für bis 4 Jahre zurück fordern. Bei “ grober Fahrlässigkeit“ entfällt sogar die Verfristungsregelung von 4 Jahren und eine Rückforderung bis zu 10 Jahre ist möglich!

Von daher wird empfohlen, sich an die obengenannte Vorlage zu halten.
(Vielen Dank an Dr. Günther Endrass für die Anregung)

Nachtrag: Die telefonische Erreichbarkeit muss nicht mehr bis 22 Uhr geregelt sein, es reicht auch die Praxisöffnungszeit aus! (Neurotransmitter 2017; 28(2): 6)