Liebe Kolleginnen und Kollegen,
Es gibt immer wieder gute Gründe, eine off-Label Behandlung zu erwägen. Zum Beispiel sind etliche Leitlinien-Empfehlungen zwar sinnvoll, aber außerhalb der Zulassung des Medikaments. Zwei Fallstricke sind für uns dabei wichtig: Wer zahlt das Medikament und wer haftet bei Problemen? Ohne Genehmigung durch die Krankenkasse besteht die Gefahr, dass ein Regress angestrengt wird und die Verordnenden zahlen dürfen. Genauso wichtig ist der andere Aspekt: Der Pharmazeutische Unternehmer haftet nur im Rahmen der Zulassung, so dass wir auch hier leicht im Regen stehen können.
Also zunächst die Kostenübernahme: Die Frage taucht immer wieder auf, wie man einen off-Label Antrag stellt, welche Kriterien sind zu berücksichtigen? Hier nur ganz kurz einige hilfreiche Quellen und die Ermutigung: Lassen Sie die Patientin den Antrag stellen (denn Sie wollen ja nichts von der Kasse) und unterstützen Sie sie mit einer Begründung! Wenn die Kasse genehmigt, haben Sie den Patienten geholfen, wenn die Kasse ablehnt ist klar, wer „die Böse“ ist. Der Aufwand hält sich in Grenzen.
Dann die Frage der Produkthaftung: Wenn die Kostenfrage geklärt ist (Genehmigung der Kasse oder per P-Rezept) bleibt das Haftungsrisiko. Lassen Sie sich den Haftungsausschluss unterschreiben.
Die KVBW hat ein gutes Merkblatt erstellt und die AOK Nordost hat ein Formblatt erstellt, das nicht sehr reizvoll ist, aber ganz knapp die wesentlichen Punkte abfragt, die in der Begründung des Antrages abgehakt werden sollen: Schwerwiegende Erkrankung, keine andere Therapie verfügbar, begründete Aussicht auf Erfolg. Die Kriterien werden im o.g. Merkblatt der KvBW durchdekliniert.
Wichtig zu wissen: Auch wenn der medizinische Dienst die Leistungspflicht verneint, kann die Krankenkasse aus speziellen Gründen die Genehmigung erteilen. Das hat mich schon ein paarmal nach Ablehnung verwundert, aber die Patienten erfreut. Man kann also auch bei gut begründeter Ablehnung des medizinischen Dienstes einen Widerspruch an die Kasse stellen…
Hier als word-Vorlage ein kurzer Antrag, der positiv beschieden wurde. Viel Erfolg!
Neueste Kommentare